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****購買第三方專業機構參與醫保基金監管飛行檢查和智能審核服務

項目采購公告

根據《****辦公廳》（甘政辦發〔2018〕6號）、《****財政廳****委員會的通知》、《****辦公室印發的通知》(酒政辦發〔2018〕301號) 等文件要求，****受****的委托，通過“****交易中心-政府采購限額以下項目陽光交易系統”對“****購買第三方專業機構參與醫保基金監管飛行檢查和智能審核服務項目”進行采購，****確定邀請**金仕達****公司、**中****公司、**貝****公司三家單位參與本項目的投標活動。現將相關事宜公告如下：

一、項目編號：****

二、采購內容

對****購買第三方專業機構參與醫保基金監管飛行檢查和智能審核服務項目進行采購，內容包括：

（一）**市2024年度第三方專業機構參與醫保基金監管飛行檢查服務（以下簡稱“飛檢服務”）

以基金監督檢查業務為核心，以切實加強醫保基金監管工作，提升醫保基金監管工作的科學化、專業化水平為目標，利用自身專業能力和創新信息技術手段建立服務平臺，根據****要求開展大數據分析篩查和現場檢查服務。

（二）**市2024年度第三方專業機構參與醫保基金智能審核服務（以下簡稱“智能審核服務”）

依托全省醫療保障信息平臺的智能監管模塊基礎版本，積極完善更加適合**市實際的智能監管體系，綜合運用大數據分析等信息技術，構建貫穿事前、事中審核全過程、“線上+線下”相結合的新型基金稽核工作機制，實現住院醫保基金審核全覆蓋，****醫療機構診療服務行為，防范基金支付風險，全面提升我市醫保基金智能監管化水平，確保**市智能監管子系統落地應用工作走在全省前列。

三、服務要求

（一）飛檢服務

以基金監督檢查業務為核心，以切實加強醫保基金監管工作，提升醫保基金監管工作的科學化、專業化水平為目標，利用自身專業能力和創新信息技術手段建立服務平臺，根據****要求開展大數據分析篩查和現場檢查服務。

A.服務團隊組織架構

成立**市醫保基金監管服務項目組，根據工作分工不同，下設監管領導組、專家指導組、服務隊伍。

基金檢查領導組（監管督查）：由****相關領導擔任，負責對基金監管檢查工作合規性、合法性、合理性及科學性進行監督。

專家指導組：由醫院專家組成員組成，包括臨床醫學、藥學、病案學專家、財會類專家，專家達到副主任醫師、藥師、技師及以上級別并具有醫保檢查經驗，****公司篩查的疑似問題數據進行核查，提供專家支持。

****服務隊伍：****中心、數據中心、技術中心資深成員組成，負責數據提取、數據分析、資料整理提交、整體協調，服務支持等工作。

B.具體服務內容

1.針對**市定點醫藥機構18家****醫療機構、19家開展住****醫療機構、****衛生院對2024年度醫療保障基金結算數據分上半年和下半年進行兩次大數據分析篩查。2024年度1-6月醫療保障基金結算數據分析篩查結果于2024年7****醫療保障局，2024年度7-11月醫療保障基金結算數據分析篩查結果于2024年12****醫療保障局。

2.****醫院、****醫院、****醫院等18家二****醫療機構和19家開展住****醫療機構全部進行現場檢查；****醫療機構年度住院達500人次的進行現場檢查，****醫療機構進行病歷集中審核，有重要疑點的進一步現場檢查；****藥店和診所共25家全部進行現場檢查（其中：**區5家、**縣、**市、**縣、**市不少于4家，肅北、阿克塞不少于2家）。

3.現場檢查和病歷抽審主要內容包括：醫保法律法規**策執行情況、醫保病人住院管理情況、醫保收費管理情況、信息系統運行情況、三大目錄管理情況、特殊疾病門診購藥管理情況、普通門診刷卡購藥情況、醫療糾紛賠償與醫保關系、****醫療機構 DIP 支付后存在違法違規問題的檢查。要聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，重點藥品耗材，虛假就醫、藥品倒賣等重點騙保行為，深化大數據篩查分析和監管應用。其中病歷抽審數量按以下標準完成：****醫療機構抽審不低于300份/家，****醫療機構抽審不低于200份/家，****醫療機構抽審不低于50份/家，民營醫療機構抽審不低于100份/家。

4.現場檢查的同時開展醫保基金使用違法違規問題和DIP付費改革下醫保基金監管工作等內容的集中培訓。同時，完成陳述申辯和定性定量等復審工作，完成飛行檢查與智能監管子系統重合違規數據篩查剔除工作。檢查工作結束后，完成飛行檢查整體工作報告和DIP付費改革下醫保基金監管的工作建議。

5.協助抽查和指導各縣（市、區）醫保經辦工作質量，對經辦機構內審制度、基金稽核制度、履約檢查情況、相關醫保待遇辦理及醫保費用的支付、繳費、參保等方面進行綜合檢查。

6.通過數據分析和專家參與協助查處協議期內投訴舉報問題線索。

C.基金監管飛行檢查服務方式

1.基礎數據服務

應用相關技術手段提高醫療基礎數據質量，完成定點醫藥機構就診明細數據的提取及標準化工作，以使定點醫藥機構上傳的數據明細度和維度能達到全面監管的要求。

2.基金監管大數據分析服務（上半年，下半年）

全面提取2024年度定點醫藥機構基礎數據分上半年和下半年兩次開展醫保審核大數據分析工作，從醫學藥學的維度，對醫保大數據進行全面深入的分析和挖掘。對醫保基金的使用中出現的不規范情況進行數據挖掘和宏觀及微觀的數據分析。幫助醫保基金管理者全面、深入地了解醫保基金管理現狀，并能夠為醫保管理政策制定者提供政策調整的數據依據。

3.現場核查服務

根據大數據分析結果及基礎數據質量，****醫保局****醫院本次檢查方向及檢查內容。總體服務包括確定審核規則、醫學專家團隊組建、現場監管檢查、匯總檢查結果等環節。****保障局打擊欺詐騙保飛行檢查工作需求，****醫保局要求進行組織和分工，****保障局開展**市醫療保障基金使用情況現場檢查工作。

4.疑點問題專家論證服務

當與定點醫藥機構之間出現涉及違規單據的臨床爭議，經過多次溝通反饋，雙方無法達成一致意見的，可在醫保局的協助下發起專家評審，最終形成確認金額。

5.核查分析報告及檢查資料整理服務

根據檢查結果對檢查當中發現的問題，需要留存底稿證據，并要求當事人及單位負責人按照執法文書要求在相關執法文書上簽字認可。對證據充分的問題，分類匯總結果金額。對于檢查范圍受限或者其他被檢查單位不配合的原因，造成無法得到確切金額的檢查事項，屬于檢查結果的保留意見，要詳細描述情形，并評價其可能產生的影響。檢查結束后，****醫保局要求撰寫檢查報告。檢查報告的內容包括：檢查過程、發現問題、相關證據、檢查結論和處理建議等。檢查組一般應當在檢查結束后5個工作日內將檢查報告、檢查記錄、相關證據材料等報送組織實****保障部門。

D.基金監管飛行檢查服務人員要求

1.配以不少于 4名副高級及以上的醫藥衛生專業人員、2名信息專業人員、1名資料整理人員、1名協調人員等專業人員，組成第三方服務團隊。

2.醫藥衛生專業人員要具有醫學、藥學、護理學等醫學類副高級及以上專業技術職稱，需提供相關職稱證書復印件并加蓋投標人公章。

3.信息技術人員要具備下列條件：

（1）具備豐富的信息技術工作經驗及完善信息技術技能，熟悉各類醫**點機構系統，可熟練操作Oracle、DB2、MySQL、SQLServer 等數據庫。

（2）具備大數據分析工作能力。

（3）熟悉各類醫**點機構醫保工作流程及**省及**市的醫保政策。

（4）具備醫保基金飛行檢查或醫保基金第三方監管服務經驗。

（5）道德良好，近3年來在工作中未受到有關部門的處理處罰。

（二）智能審核服務

A.完善審核規則

5月底前完成本地化規則庫的優化配置工作。一是在全面應用國家、省級規則庫的基礎上，將歷年國家、省市飛行檢查、日常稽核形成的負面清單嵌入規則庫，進一步完善本地規則庫，使規則設置更加精準、科學、合理。二是不斷完善知識庫內容，拓寬知識庫的應用范圍，保持其在行業內的權威性和專業性，并努力將其推行成為行業標準。三是收集各地醫保智能審核工作動態，根據**省和**市的實際情況與管理要求，持續完善現有審核規則的內涵細目。四是探索新的審核規則。通過數據挖掘，針對發現重點問題開展研究，制定解決方案，將其成果形成數字化、邏輯化的電子規范，應用到醫保智能審核等工作中，并在應用中根據客觀實際情況不斷完善。五是加強對國家醫保政策的研究、關注各地醫保管理的實際動態，研發新的審核規則。

B.全流程提供智能監管子系統應用技術培訓指導

積極開展以崗培訓，對醫保政策、智能監管子系統操作、兩定機構違規問題的審核和確認等內容，進行定期或不定期培訓。審核工作開展之初和年中，對市本級及各縣（市、區）醫****醫療機構工作人員智能監管子系統操作、違規問題相關規則設置及專業知識解讀，開展兩次現場培訓（縣市區巡回覆蓋），并實時答疑解惑，處理、指導系統操作相關問題，解決堵點，確****醫療機構審核工作人員能夠熟練使用醫療保障監管系統。****醫療機構違規問題開展相關規則政策及專業知識解讀，先培訓，再進入審核流程，提升醫保經辦機構醫保基金智能監管效能。

C.全覆蓋進行醫保基金智能審核服務

****保障局信息平臺的醫保基金監管子系統，配備具有副高以上專業技術職稱的醫學、藥學、護理學、信息類等相關專業人員，并熟練掌握醫保相關政策，****醫療機構2024年1月1日至12月31日智能監管子系統審核業務，包含初審->反饋->申訴->復審等審核流程，同時，對醫保經辦機構工作人員以崗代訓，使其能夠熟練掌握審核全流程。按照相關文件要求，****醫療機構發生的醫療費用和明細進行全方位100%篩查，對篩查數據逐一進行人工****醫療機構，按月審核按月拒付，并于審核完成5個工作日內形成書面報告提交醫保經辦機構。

D.申訴（合議）評審服務

聘請權威的醫保、醫療、藥學、信息專家，****中心）溝通申訴（合議）評審原則，通過系統線上證據、申訴理由、申訴附件上傳、現場核查病歷等方式，評判申訴（合議）是否通過，填寫理由，****醫療機構，完成全審核流程并提供專家咨詢服務和專家論證服務。當與定點醫藥機構之間出現涉及違規單據的臨床爭議，經過多次溝通反饋，雙方無法達成一致意見的，可在醫保局的協助下發起專家評審，選派相****醫療機構面對面進行陳述申辯，最終形成確認金額。

E.推動事前提醒功能應用

推動事前提醒功能應用。****醫療機構對接智能監管子系統，在系統中嵌入規則，開展事前提醒，****醫療機構完成事前提醒接口改造工作及應用。在患者就醫登記、醫師開醫囑（處方）時，發生違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥，不合理收費行為時實時提醒。二是通過事后審核違規分析，梳理明確的違規項目和違規內容，并將相關審核規則完善到事前、事中接口中。通過事前提醒，告知醫療服務提供者，及時預警不合規的醫療服務行為，從而使事前提醒功能得到充分應用，使同類問題在事前環節實現預警、提示，防止重復發生。事前提醒功能應用在7****醫療機構全覆蓋，并實時常態化動態更新維護。

F.做好大數據分析服務

按月加載數據，按月完成全流程審核服務工作，并于審核完成5個工作日內形成工作報告。定期開展醫保審核大數據分析工作，從醫學藥學的維度，對醫保大數據進行全面深入的分析和挖掘。幫助醫保基金管理者全面、深入地了解醫保基金管理現狀，并能夠為醫保管理政策制定者提供政策調整的數據依據，數據統計分為季度分析報告、定點醫療機構專項分析報告和臨床醫學專項分析報告。

1.季度分析。****醫療機構類別、區域、規則、金額等進行分類統計，****中心工作以及系統運行的情況進行描述，系統在技術及核查規則設置方面的調整，****醫療機構類別、區域、規則、金額等統計分類進行數據分析，****中心工作存在的問題及意見，并提出下一階段的工作計劃。

2.定點醫療機構專項分析。****醫療機構每季度的基本醫療保險基金使用情況數據，****醫療機構類別分類統計住院總費用、統籌支付金額、人次均住院費用、人次均統籌支付金額、平均住院天數、同期增長率、藥品、檢查檢驗、個人自負費用占醫療總費用的比例、純自費占比等數據，形成分析報告。

3.臨床醫學專項分析。****醫療機構臨床可疑違規情況項目數據，根據數據分類形成數據分析報告，報告的內容包括違反臨床相關規則的可疑違規明細數量、統計區間內可疑違規項目的數據分析、可疑違規具體項目的適用****醫療機構可疑違規使用的部分病例情況進行臨床醫學專項分析。定點醫療機構根據分析報告情況進行自查及整改，并向中心提交書面反饋意見。

根據審核數據結果，通過智能審核和大數據分析，提供數據挖掘、統計分析和決策支持服務，準確反映醫療保險基金運行情況、提出合理化建議；每季度出具一次醫保智能審核分析報告，每年出具一次整年度醫保智能審核分析報告。

G.內控及評價服務

按照國家、省醫保局要求，建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，對全市各級醫保經辦部門（各****醫療機構）開展基金監管行為規范，基金監管工作效率等方面的分析工作，并最終對全市各級醫保經辦部門的基金監管能力、同級別醫保經辦機構監管工作進行綜合評價，建立健全基金監管的內控機制。

H.服務團隊保障

成立**市醫保基金智能審核服務組，明確服務經理和服務人員，且保持項目服務團隊及人員相對固定。服務組組成人員疑似問題數據核查要具有醫保審核經驗臨床醫學、藥學、病案學專家、財會類專家，專家達到副主任醫師、藥師、技師及以上級別。系統信息審核操作人員要具備豐富的信息技術工作經驗及完善的信息技術技能，要熟悉**市的醫保政策，熟練掌握智能監管審核子系統全流程操作業務。

四、服務期限

本項目涉及2024年1月1日至2024年12月31日，全市醫保基金使用時段。“飛檢服務”和“智能審核服務”于2025年2月30日前完成全部工作。

五、采購預算金額

本項目的采購預算為：小寫:￥480000.00，大寫:人民幣肆拾捌萬元整。

六、競價辦法

本項目采用最低評標價法。

七、投標人資格要求

1.投標人具有有效的營業執照；

2.投標人具備履行合同所必須的設備和專業技術能力；

3.投標人提供法定代表人身份證明（若有委托人時需同時提供法定代表人授權委托書）（格式詳見附件1）;

4.投標人需提供響應采購公告內容的承諾（格式詳見附件2）。

注：⑴以上資格要求文件加蓋供應商公章以掃描件形式（PDF格式）上傳****交易中心網陽光招標采購平臺,供應商提交的以上所有證明文件及材料必須清晰、準確、真實，按要求進行上傳。逾期未上傳或上傳不合格的企業將被拒絕。

⑵供應商要為自己上傳資料的真偽性負責，并接受社會監督。

八、上傳資質證明文件時間及競價時間

報名上傳文件時間:2024年03月28日17時00分至2024年03月29日17時05分；

資質審核時間：2024年03月28日17時00分至2024年03月29日17時08分；

競價時間：2024年03月29日17時10分至2024年03月29日19時10分。

九、報價要求

1.投標人報價包含**市醫療保障基金“飛檢服務”和“智能審核服務”費用，以及為完成上述服務的措施等與采購活動有關的一切費用。

2.采購人不接受任何選擇價，每項報價只能有一個價格。

3.投標人對投標項目的服務報價，應報出最具有競爭力的價格。投標人在完成平臺報價后，將營業執照（證書）復印件、法定代表人身份證明和法定代表人授權委托書、承諾書等資格證明資料和報價明細表（一式兩份）簽字、蓋章后，****公司。

4.本項目的采購代理服務費為￥3000.00，采購代理費由成交人支付。

十、付款方式

項目合同簽訂時另行約定，按照合同約定方式進行付款。

十一、采購項目聯系人姓名、電話及地址：

采 購 人：****

地 址：**市**區新****東路5號

聯系人：任風燕

電 話：0937-****955

代理機構：****

地址:**省**市**區陽關路22號紫瑞苑附屬2-1-2號

聯 系 人：李英文

電 話：0937-****500

附件1：法定代表人身份證明和法定代表人授權委托書格式

附件2：承諾書格式

2024年03月28日